(.../...) muscular, tremor e dificuldades do equilíbrio e da marcha. Hoje em dia está disponível uma diversidade de tratamentos que melhoram os sintomas da doença, particularmente os motores, e a qualidade de vida dos doentes. As doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa que provoca um conjunto variado de sintomas, incluindo alterações do movimento. Os sintomas motores principais da DP são a bradicinésia (lentidão de movimentos), rigidez muscular, tremor e dificuldades do equilíbrio e da marcha. Hoje em dia está disponível uma diversidade de tratamentos que melhoram os sintomas da doença, particularmente os motores, e a qualidade de vida dos doentes. Os medicamentos mais utilizados actuam em sistemas cerebrais cujo neurotransmissor principal é a dopamina: estes medicamentos favorecem a produção desta substância no cérebro ou actuam substituindo-a nas suas acções sobre determinados neurónios. São os medicamentos ditos "dopaminérgicos".

A escolha do tratamento é feita cuidadosamente para cada doente, tendo em conta variados factores, sendo os medicamentos dopaminérgicos os mais eficazes no tratamento dos sintomas motores da DP. No entanto, a prazo, surgem as complicações motoras, como a deterioração de fim de dose (“wearing-off”), as discinésias de pico de dose ou os períodos “off” súbitos. Estes fenómenos, que frequentemente diminuem a qualidade de vida dos doentes, resultam da concorrência de vários factores, nomeadamente a perda progressiva de neurónios dopaminérgicos (com consequente perda da capacidade para acumular e libertar dopamina de forma a compensar as necessidades) e o complexo comportamento dos medicamentos dopaminérgicos, incluindo as variações de absorção no sistema digestivo. Quando a DP entra na fase das complicações motoras, os doentes começam geralmente por a sentir o "esgotar do efeito do medicamento" ou "fim de dose", surgindo depois as discinésias de pico de dose, ou seja, movimentos exagerados involuntários quando os medicamentos estão a actuar beneficamente sobre os sintomas da doença. Quase 50% dos doentes medicados com dopaminérgicos apresentam complicações ao fim de 5 anos.

Nesta fase são feitos esforços no sentido de minimizar a frequência e o impacto das complicações motoras ajustando a medicação. Este esforço pode passar por aumentar o número de tomaspor dia, alterar as doses ou o tipo de medicamentos usados.No entanto, com o passar do tempo, pode tornar-se evidente que, apesar do empenho do Neurologista no ajuste do esquema terapêutico, o doente não está satisfeito devido ao incómodo provocado pelos sintomas e consequente diminuição da qualidade de vida.

Nesta fase existem algumas opções que permitem diminuir a frequência e intensidade das complicações motoras, e melhorar a qualidade de vida. O Neurologista explica ao doente qual as vantagens e desvantagens de cada método ou envia-o para um hospital onde estas técnicas estejam disponíveis, para que este possa conhecer cada tipo de método terapêutico, saber se é candidato a este tipo de intervenções e, caso o seja, decidir de forma livre e informada sobre este assunto.

A apomorfina é um agonista dos receptores da dopamina. Embora o mecanismo preciso da acção da apomorfina seja desconhecido, prevê-se que actue através da estimulação dos receptores D1 e D2 pós-sinápticos no estriado (núcleo caudado e putamen). Quando administrada de forma subcutânea (injecção através de pequena agulha na pele), mostra um rápido início da acção anti-parkinsónica, que é mais rápido em comparação com a levodopa. Os ensaios clínicos demonstraram que é um medicamento eficaz, com uma redução marcada da duração dos períodos “off”, assim como das necessidades diárias de levodopa. Nos casos de maior sucesso, as flutuações motoras desaparecem e reduz-se significativamente a necessidade de medicação oral.

A infusão subcutânea contínua de apomorfina está indicada em doentes que respondem à levodopa, mas que sofrem de períodos “off” imprevisíveis - de longa duração ou frequentes - e que não estão satisfatoriamente tratados com a medicação oral já optimizada. O tratamento contínuo com um sistema de bomba infusora deve ser considerado em doentes que não só tenham flutuações e discinésias, como também apresentem sintomas não motores associados a estados “off” (tais como fenómenos sensoriais, dor, ansiedade, tristeza, alterações da tensão arterial ou da bexiga, etc.). A apormorfina é uma opção terapêutica recentemente disponibilizada em Portugal em centros especializados.

Bibliografia

1. Massano J, Bhatia KP. Clinical approach to Parkinson's disease: features, diagnosis, and principles of management. Cold Spring Harb Perspect Med 2012 Jun;2(6):a008870.

2. de Sousa SM, Massano J. Motor complications in Parkinson's disease: A comprehensive review of emergent management strategies. CNS Neurol Disord Drug Targets 2013 Nov;12(7):1017-49.

3. Volkmann J, et al. Selecting deep brain stimulation or infusion therapies in advanced Parkinson's disease: an evidence-based review. J Neurol 2013 Nov;260(11):2701-14.

Dr. João Massano

Serviço de Neurologia, Hospital Pedro Hispano/ULS Matosinhos e Departamento de Neurociências Clínicas e Saúde Mental, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

(revisto em 25 de Julho de 2014)